Онлайн заказ полиса ОСАГО

Пожалуйста, заполните нижеприведенную форму Вашими данными и данными Вашего автомобиля. Эти данные будут вписаны в полис ОСАГО. Доставка полиса осуществляется через несколько часов после отправки этой формы, по указанному адресу. Также не забудьте оставить Ваш номер телефона, я Вам позвоню для согласования времени доставки. Вы также можете подъехать ко мне и забрать полис в любое время (север Москвы). Перед заполнением этой формы Вы можете рассчитать стоимость полиса ОСАГО.

1. Страхователь (ФИО)
Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:	число 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 месяц января февраля марта апреля мая июня июля августа сентября октября ноября декабря год 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990
Серия и номер паспорта:
Адрес (индекс, регион, населенный пункт,      улица, дом, корпус, квартира):
Заключить договор на срок	с число 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 месяц января февраля марта апреля мая июня июля августа сентября октября ноября декабря  2005 г. по число 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 месяц января февраля марта апреля мая июня июля августа сентября октября ноября декабря год 2005 2006
2. Транспортное средство (ТС)
Собственник (ФИО или наименование      организации, если совпадает со      страхователем, то не заполняется):
Дата рождения:	число 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 месяц января февраля марта апреля мая июня июля августа сентября октября ноября декабря год 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990
ИНН (для юридических лиц):
Паспорт или свидетельство о регистрации      юридического лица:
Адрес (индекс, регион, населенный пункт,      улица, дом, корпус, квартира):
Марка, модель ТС:
Идентификационный номер ТС:
Год изготовления:
Мощность двигателя:	КВт , л.с.
Шасси (рама) №:
Кузов (прицеп) №:
Паспорт ТС:	серия , номер , дата выдачи
Государственный регистрационный знак:
К управлению допущены:	любые водители (без ограничений) только следующие водители:
ФИО Дата рождения Адрес Водительское удостоверение (серия, номер) Стаж (лет) 1. 2. 3. 4.
3. Контактная информация
Контактное лицо:
Номер телефона:
Адрес e-mail:
Адрес доставки:
Желаемое время доставки:
Прочая информация: